Республиканский научно-практический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии

Основы CAR-T терапии

Современная медицина стремится находить все более эффективное лечение онкологических заболеваний. Одним из перспективных направлений является клеточная иммунотерапия, в частности, терапия CAR-T клетками.

Такое преимущество выделяет CAR-T терапию среди других методов, таких как химио- и лучевая терапия, хирургическое вмешательство. Лечение CAR-T-клетками является инновационным и дает шанс на жизнь пациентам с лейкозами и лимфомами, у которых исчерпаны стандартные терапевтические протоколы.

В 2018 году в США метод CAR-T терапии назван прорывом года. Тогда же FDA (федеральный орган, контролирующий применение лекарственных средств в США) одобрил анти-CD19 CAR-T-клеточный продукт для лечения лейкоза, а затем и лимфомы, под торговым названием «Kymriah». Однако стоимость лечения в США и Европе остается достаточно высокой.

Сотрудники Центра детской онкологии, гематологии и иммунологии продолжили работать над развитием технологии получения CAR-T-клеток и клинических протоколов ведения пациентов. Немаловажной задачей стало многократное снижение стоимости, чтобы технология стала более доступной для применения.

Кому может быть назначена CAR Т-клеточная терапия?

В настоящее время метод лечения CAR-T-клетками одобрен Министерством здравоохранения Республики Беларусь для лечения рецидивирующих/рефрактерных форм CD19+В-клеточного лимфобластного лейкоза и лимфом у детей и взрослых.

К сожалению, у 15-20% пациентов возникает рецидив заболевания, и у части из них протокольная противорецидивная терапия неэффективна. Именно таким пациентам, у которых в лечении рецидива заболевания исчерпаны все терапевтические возможности, предоставляется еще один шанс — CAR-T терапия.

Принцип метода

Материалом для получения CAR-T клеток являются белые клетки крови самого пациента, которые забираются в ходе аппаратного афереза. Из полученной фракции клеток в лаборатории выделяют Т-лимфоциты, активируют их деление, после чего модифицируют путем введения в них искусственного химерного антигенного рецептора (CAR — chimeric antigen receptor). Далее, CAR-T клетки выращивают в питательной среде до накопления их в необходимой дозе. Готовые CAR-T клетки возвращают пациенту путем внутривенной инфузии.

Функция CAR-T-клеток

Химерный антигенный рецептор Т-клеток способен распознавать определенный белок, CD19, присутствующий на поверхности опухолевых клеток В-клеточного лейкоза или лимфомы. CAR-T-лимфоциты, циркулируя в крови, попадают в костный мозг и другие органы пациента, целенаправленно уничтожая там опухолевые клетки. Стоит отметить, что белок CD19 также обнаруживается и на поверхности нормальных В-лимфоцитов, поэтому одним из побочных эффектов CAR-T терапии является преходящая В-клеточная аплазия, которая корректируется заместительной терапией внутривенным иммуноглобулином.

Подготовка и этапы CAR-T терапии

Перед назначением клеточной терапии команде специалистов Центра детской онкологии, гематологии и иммунологии необходимо подробно ознакомиться с каждым случаем заболевания. Для этого необходимо отправить медицинскую документацию на e-mail центра с обязательным указанием номера телефона для обратной связи и гражданства (вид на жительство в Республике Беларусь) пациента.

Если показания к проведению CAR-T терапии будут подтверждены, заключается договор на оказание медицинских услуг. Заключение договора производится очно, то есть требуется непосредственное присутствие пациента или, в случае несовершеннолетних, его родителя или официального опекуна. Этот период не займет более двух дней, а мы предоставим комфортные условия для проживания пациента и сопровождающего на территории центра.

После заключения договора, подготовка к процедуре проводится поэтапно, каждый из этапов сопровождается серьезной работой медицинского персонала и наблюдением в условиях стационара и, при необходимости, палаты интенсивной терапии:

1. Лейкаферез или последовательный процесс сбора и выделения лимфоцитов из крови. На этом этапе пациент подключается к специальному аппарату для забора лимфоцитов из венозной крови. По времени процедура занимает до 4 часов, после чего полученные лимфоциты передаются в лабораторию.
2. Получение CAR-T клеток. Участие пациента на этом этапе не требуется. CAR-T клетки получают в лаборатории. При этом из продукта афереза выделяют Т-лимфоциты, их модифицируют, выращивают и готовят к введению пациенту. Весь процесс занимает 10–14 дней, но при необходимости CAR-T клетки можно замораживать и хранить более длительно.
3. Подготовка пациента к введению CAR-T-клеток. После комплексной диагностики и обследования пациенту проводят специальный курс химиотерапии, называемый лимфодеплецией. Она необходима для уменьшения количества лейкоцитов в крови и, соответственно, снижения как риска отторжения CAR-T-клеток, так и предупреждения осложнений со стороны иммунной системы. От 1 до 4 этапа длительность терапии составляет около 2 недель.
4. Введение CAR-T-клеток осуществляется внутривенно, длительность инфузии составляет около 30 минут.
5. Наблюдение за состоянием пациента и побочными эффектами. После попадания модифицированных клеток в кровь, они распределяются по организму, направляются к опухолевым клеткам, их распознают и уничтожают. Это наиболее сложный этап для пациента, но команда медперсонала обладает достаточным опытом и оборудованием, чтобы справиться с побочными эффектами. Пациенту важно понимать, что в организме происходит борьба между добром и злом, при которой разной степени выраженности побочные реакции являются нормой и ценой за победу над болезнью. Критический период, требующий постоянного клинического наблюдения и сопроводительной терапии, составляет около месяца. Очень важно, чтобы в этот период за пациентом проводилось наблюдение и, при необходимости, оказывалась квалифицированная медицинская помощь. Врач оценивает состояние пациента, при необходимости корректирует медикаментозное лечение. После нормализации состояния и контрольных обследований пациента выписывают и дают дальнейшие рекомендации.

Побочные эффекты CAR-T терапии

• Синдром высвобождения цитокинов (CRS). Возникает вследствие активации и размножения CAR-T клеток, что приводит к чрезмерной выработке цитокинов рядом иммунных клеток и усилению системного воспалительного ответа. Эти реакции закономерно связаны с работой противоопухолевого иммунитета, и их возникновение неизбежно. Синдром высвобождения цитокинов наблюдается в 74–100% случаев после введения клеточного продукта. Чаще развивается в период с 3 по 12 дни после введения CAR-T клеток. Клинические симптомы могут варьировать от легких (лихорадка, боли в мышцах, слабость, снижение артериального давления) до серьезных, требующих интенсивной терапии. Раннее распознавание признаков цитокинового шторма позволяет эффективнее справляться с ним.
• Нейротоксичность, также известная как синдром CAR-T-связанной нейротоксичности (ICANS), возникает реже, c частотой от 2 до 45%. Неврологические симптомы чаще всего проявляются в виде спутанности сознания, токсической энцефалопатии, тремора или судорог, нарушения речи. Преобладают легкая и средняя степени тяжести нейротоксичности. Эти побочные эффекты также поддаются профилактике и лечению.
• Инфекции. В результате предшествующей химиотерапии и побочных эффектов самой CAR-T терапии у пациента имеет место лейкопения, лимфопения, отсутствие В- клеток, предрасполагающие его к развитию инфекционных осложнений. В этой связи пациенту необходимо находиться под наблюдением врача стационара для своевременного лечения возникающих осложнений до полного их разрешения.

Клеточная CAR-T терапия демонстрирует обнадеживающие результаты у пациентов с опухолями, резистентными к химиотерапии. Более 80% пациентов с диагнозом рефрактерного или рецидивирующего В-клеточного лимфобластного лейкоза достигают ремиссии. CAR-T терапия не гарантирует 100% излечение и долгосрочную ремиссию. По этой причине исследователи во всем мире стараются проводить CAR-T совместно с другими вариантами терапии, в первую очередь, в сочетании с аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Такая комбинация методов лечения позволяет значительно повысить шансы на излечение.

Со стоимостью услуг для иностранных граждан можно ознакомиться здесь

онлайн-запись